Статьи по психологии

Зависимость от психостимуляторов, 4 часть.

КОФЕИНОВАЯ ЗАВИСИМОСТЬ

Кофеин - самое распространенное в мире стимулирующее средство. В среднем в США ежедневно человек потребляет около 200 мг кофеина, что эквивалентно 2 чашкам крепкого кофе.

Механизм действия кофеина связан с блокадой аденозиновых рецепторов и ингибированием фосфодиэстеразы (увеличение цАМФ). Возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центр.

При злоупотреблении используются большие количества крепкого кофе (иногда ложками едят кофейную гущу, приготовленную как кисель) или очень крепкий отвар чая (чифир). В семенах кофе и листьях чая содержится до 2% кофеина и его алкалоидов. Считается, что в чашке крепкого кофе - 0,1 г кофеина. Симптомы интоксикации появляются при приеме от 0,25 г и выше, но при злоупотреблении принимают до 1 г. Например, в пачке чая в 50 г, из которой готовится чифир, содержится около 1 г алкалоидов кофеина [Банщиков В. М. и др., 1971].

Картина отравления также отчасти напоминает гипоманиакальное состояние. Однако усиление двигательной активности менее выражено. Преобладают ускорение мышления, торопливая речь, отвлекаемость, беспокойство. Субъективно испытывают активацию умственных способностей, улучшение памяти, обострение внимания, "творческое вдохновение". Настроение несколько приподнято, но без выраженной эйфории. Устраняются усталость, сонливость, вялость, ощущаются бодрость и прилив сил. Среди вегетативных симптомов характерны тахикардия, иногда с экстрасистолией. Может быть небольшое повышение артериального давления. Резко усиливается желудочная секреция, могут быть боли в эпигастральной области, чувство голода или рвота. Возрастает диурез. При больших дозах могут возникнуть мышечные подергивания.

Течение интоксикации иногда приобретает волнообразный характер. Периоды подъема продолжительностью 1-2 ч сменяются такими же по длительности периодами спада, когда подростки чувствуют себя обессиленными, но уснуть не могут, затем опять наступает подъем, опять спад и т. д. Длительность явлений интоксикации - от 2-3 до 6-8 ч.

Длительное злоупотребление кофеином ("кофейный кисель") и очень крепким отваром чая ("чифир") для подростковой популяции нехарактерно. Начавшие употреблять эти вещества либо вскоре прекращают их прием, либо обращаются к другим дурманящим средствам, более сильно действующим.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПСИХОСТИМУЛЯТОРОВ

При эфедроновом, первитиновом или фенаминовом опьянении лечебная тактика отличается в случаях, где есть основания диагностировать сформировавшуюся наркоманию и где необходимо проводить дифференциальный диагноз между ней и злоупотреблением без зависимости (например, когда подросток утверждает, что ввел себе эфедрон впервые или изредка вводил его несколько раз). Если подросток отвергает наличие влечения, то можно ему предложить в течение суток остаться без всякого лечения и наблюдать за длительностью постинтоксикационной дисфории. Дисфорическое состояние, затягивающееся до суток и дольше с момента последнего введения стимулятора, указывает на то, что оно является не постинтоксикационным состоянием ("выходом"), а проявлением абстиненции.

При выраженной первой фазе эфедронового или фенаминового опьянения с картиной атипичного гипоманиакального или смешанного состояния лучше ограничиться внутримышечной инъекцией 2-4 мл 0,5% реланиума (сибазона, диазепама, седуксена) и обычными дезинтоксикационными средствами (парентеральное введение изотонического раствора натрия хлорида, глюкозы и др.). В отношении нейролептиков следует соблюдать осторожность. Галоперидол способен провоцировать выраженную акатизию [Лукачер Г.Я. и др., 1987], аминазин и тизерцин - коллапсы. При выраженной экстрасистолии (несколько экстрасистол в 1 мин) можно прибегнуть к новокаинамиду (5 мл 10% раствора внутримышечно).

При тяжело протекающем постинтоксикационном периоде с выраженной дисфорией показаны инъекции реланиума, а для борьбы с мучительной бессонницей ("хочется спать и не уснуть") - эуноктин (радедорм), феназепам. Барбитуровые снотворные необходимо избегать в связи с опасностью полинаркомании на возможность которой неоднократно указывалось в американских исследованиях.

При эфедроновой, первитиновой и амфетаминовой абстиненции требуется интенсивное лечение, сочетающее транквилизаторы, небарбитуровые снотворные, антидепрессанты с противотревожным действием, а также дезинтоксикационные средства. Нейролептики, так же как при эфедроновом и фенаминовом опьянении, остаются менее показанными из-за выраженных побочных действий в период абстиненции. Аминазин и даже тизерцин (левомепромазин) способны вызывать коллаптоидные состояния, а галоперидол и сходные с ним препараты - выраженный паркинсоноподобный синдром. При тяжелой дисфории из фенотиазиновых препаратов может быть использован неулептил (перициазин) в каплях (4% раствор, в 1 капле содержится 1 мг), начиная с 10 мг 3 раза в день (дозу можно увеличить до 20-30 мг на прием). Слабее действует сонапакс (меллерил, тиоридазин) в дозе по 25-50 мг 3 раза в день (75-150 мг в сутки).

Дифференциальный диагноз приходится проводить с началом гипоманиакальной фазы по типу гневной или параноидной мании, что нередко встречается у подростков при шизоаффективном и маниакально-депрессивном психозе, а также с интоксикациями другими стимуляторами. Эндогенная гипоманиакальная фаза длится, как правило, более суток, хотя, по данным Н. Stutte (1960), она может быть всего несколько часов. Аппетит в этих случаях не угнетается, а, наоборот, встречается даже необычная прожорливость. Отвлекаемость распространяется и на агрессивность - легко меняется объект агрессии.

Если преобладает тревога, то более показан хлорпротиксен по 50 мг 2-3 раза в день или реланиум (сибазон, седуксен) по 10 мг 3 раза в день. При слабом эффекте от этих средств или появлении суицидальных высказываний можно дополнительно назначить амитриптилин (по 25-50 мг утром и днем) или пиразидол (в тех же дозах).

Выраженные вегетативные нарушения, сосудистую дистонию хорошо устраняет грандаксин (тофизопам) по 50-100 мг 3 раза в день.

Для борьбы с мучительной бессонницей лучше использовать эуноктин (радедорм) по 10 мг. При пробуждении среди ночи (эуноктин действует 2-3 ч) прием можно повторить. Снотворный эффект эуноктина усиливают и продлевают феназепамом (1-1,5 мг), реланиумом, сонапаксом. Если не удается вызвать сон с помощью эуноктина, можно испробовать терален (алимемазин) в дозе 5 мг. Когда острые явления абстиненции минуют, в качестве психофармакологического корректора остаточных явлений показаны феназепам (по 1 мг утром и днем и 1,5 мг на ночь), эглонил (по 0,1 г 3 раза в день), а также ноотропы - пирацетам (ноотропил) по 0,4-0,8 г 3 раза в день.

Дезинтоксикационная терапия должна быть достаточно интенсивной в первые дни. Рекомендуются капельные внутривенные вливания гемодеза (по 400 мл в сутки в течение 2-6 дней после прекращения интоксикации) со скоростью 60-80кап/мин. Перед началом первого капельного вливания необходима биологическая проба: после 1-2-минутного вливания надо сделать перерыв на 15-20 мин, чтобы выявить индивидуальную непереносимость. Используются также капельные вливания внутривенно 15% глюкозы - по 500 мг в сутки; к ней можно добавлять 8-20 ЕД инсулина.

При эфедроновом или амфетаминовом параноиде в первые 2-3 дня, независимо от того, возник ли параноид на фоне интоксикации, в постинтоксикационном состоянии или в период абстиненции, лучше поначалу избегать антипсихотические нейролептики. Можно ограничиться реланиумом (по 2-4 мл 0,5% раствора внутримышечно), утром и днем назначить хлорпротиксен по 50 мг, на ночь - 25 мг тнзерцина (левомепромазина) перорально.

Если же параноид затягивается более 3-4 дней, то показано лечение галоперидолом, начиная с 1-2 мл 0,5% раствора 2-3 раза в день внутримышечно, затем при улучшении состояния переходя на таблетки по 5 мг 2-3 раза в день. Лишь при резко выраженных паркинсоноподобных явлениях приходится прибегать к аминазину. Лепонекс (клозапин) менее показан, так как на фоне абстиненции склонен провоцировать ночные делирии.

При амфетаминовой спутанности также предпочтительно приступить к внутримышечным инъекциям реланиума, сочетая их с интенсивной дезинтоксикацией (см. гл. 6). Подобное состояние обычно сопровождается отеком мозга (точнее - интрацеллюлярным набуханием нервных клеток). Поэтому показаны также дегидратационные средства - вливания внутривенно растворов маннита и мочевины, а также эуфиллина (1 мл 24% раствора на 20 мл изотонического раствора или 40% раствора глюкозы, вводить медленно в течение 5 мин).

По миновании явлений абстиненции лечение сводится к применению ноотропила (пирацетама), не вызывающих пристрастия транквилизаторов (например, феназепама), общеукрепляющих и тонизирующих средств. В отношении последних следует учесть, что описано развитие физической и психической зависимости при длительном употреблении настойки женьшеня [Vaile Ch., 1892, - цит. по Л.И. Спиваку и др., 1988]. Полезно также введение витаминов.

В надежде подавить психическую зависимость, отличающуюся значительной силой и продолжительностью, используется сонапакс (по 10-25 мг утром и днем и по 25-50 мг на ночь). Психотерапия при эфедроновой, первитиновой и амфетаминовой наркомании строится так же, как при опийной наркомании .

При отравлении кофеином используют транквилизаторы и небарбитуровые снотворные. При сильных болях в эпигастральной области показан атропин (0,5-1 мл 0,1% раствора подкожно). При хроническом злоупотреблении кофеином в связи с возможностью пептических язв желудка промывание его должно проводиться с большой осторожностью.

Профилактика амфетаминовой наркомании, прежде всего, строится на строгих мерах контроля над использованием фенамина в лечебных целях. Показания к его применению строго ограничены, а потому производство и отпуск из аптек очень невелики (в отличие от обезболивающих препаратов опия). Именно со строгими ограничениями использования и жестким контролем можно связать практически полное отсутствие фенаминовой наркомании у подростков в нашей стране.

В США в прошлые годы амфетамин и сходные с ним препараты довольно широко применялись как средство борьбы с усталостью при разного рода астенических состояниях, а также для подавления аппетита с целью похудания. В итоге фармацевтическими фирмами выпускалось в год до 12 млрд. пилюль с амфетамином, т. е. более 50 пилюль на душу населения [Grinspoon L., Hedblom P., 1975]. В Англии только в 1968 г, когда амфетаминовая наркомания уже распространилась среди подростков, были изъяты ампулированные препараты метиламфетамина и метилфенидата [Connell P., 1968].

Строгий контроль за эфедроном осуществить гораздо труднее. Даже если взять под неусыпный учет использование ампул и таблеток эфедрина при лечении приступов бронхиальной астмы, аллергических реакций, глазных капель, а также разных мазей и капель от насморка, также его содержащих, остается дикорастущая эфедра. В Средней Азии подростки уже пользуются эфедроном, приготовленным кустарным способом из этого растения [Абшаихова У.А. 1989]. Заросли двух видов эфедры - горной, или хвощовой (Ephedra equisetina), и пустынной (Е. intermedia) - достаточно распространены. В Поволжье и в Западной Сибири растет другой вид эфедры - кузьмичева трава (Е. distachya), значительно менее богатой эфедрином, чем среднеазиатские виды. Уничтожение этих дикорастущих растений весьма затруднительно.

Профилактические меры в области санитарного просвещения не отличаются по своим методам от таковых при других видах наркоманий.


Источник: e-psy.ru